ПРИНЦИПЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОБЩЕИЗВЕСТНЫ — в мире накоплен более чем 100-летний опыт его функционирования. Но необходимо отметить, что во всех странах мира эта система имеет различные формы, которые адаптированы к национальным условиям. Следовательно, внедрение медицинского страхования в Армении должно иметь свою специфику, а для этого необходимы следующие предпосылки:
— социальный заказ;
— устойчивая в рыночных условиях инфраструктура системы здравоохранения;
— законодательная база и правила взаимодействия с системой здравоохранения.
Армения идет по капиталистическому пути развития с социально направленной политикой, которая конституционно провозглашает социальную справедливость. Одним из важнейших аспектов реализации социальных гарантий является здравоохранение. Забота о здоровье каждого члена общества и возможность получить адекватное качественное медицинское обеспечение — важнейшая задача государства.
К сожалению, исходя из объективных и субъективных причин, государство не в состоянии на сегодняшний день выполнять свои обязательства. Рынок медицинских услуг в Армении диктует жесткие условия, хочет того государство или нет, объемы финансирования здравоохранения в 5-6 раз ниже реальных цен, установившихся на рынке медицинских услуг, к тому же определенная их часть вообще не финансируется государством. По данным Всемирного банка, этот дисбаланс ложится на плечи населения и около 80% приходится на прямые выплаты из кармана населения.
Налицо социальная напряженность, общество крайне заинтересовано не в популистской борьбе со взяточничеством и коррупцией в системе здравоохранения, которые невозможно искоренить без учета дисбаланса цен, а в создании системы перераспределения средств и ресурсов, базирующейся на принципах социальной справедливости, когда богатый платит за бедного, здоровый — за больного, а роль государства состоит в обеспечении условий для ее функционирования.
Для внедрения и функционирования медицинского страхования в Армении необходима инфраструктура системы здравоохранения, отвечающая нижеперечисленным принципам.
В АДЕКВАТНОЙ ФИНАНСОВОЙ ОЦЕНКЕ РЫНКА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И КАЧЕСТВА предлагаемой медицинской помощи не нужно изобретать колесо — это медико-экономические стандарты. Разработка этих стандартов позволит подсчитать реальные объемы и средства, необходимые для предоставления качественной медицинской помощи и формировать бюджет, позволяющий удовлетворительно функционировать системе здравоохранения. Фиксирование минимального уровня финансирования является первым шагом к успешному внедрению медицинского страхования, оно позволит реально оценить страховые риски и предполагаемые страховые взносы путем актуарных расчетов с использованием статистических показателей (заболеваемость, количество населения по социальным слоям, занятость, возраст, пол и т.д.) и грамотных прогнозов, основанных на этих факторах.
Медицинское страхование (в лице страховщиков) кровно заинтересовано в эффективном с медицинской и экономической точек зрения лечении своих клиентов. Медико-экономические стандарты позволят страховым компаниям требовать от субъектов системы здравоохранения обеспечения качества медицинских услуг и защитить больных от произвола медицинских учреждений.
Важнейшей составляющей при внедрении медицинского страхования является управляемость и предсказуемость системы здравоохранения. Медицина — это сфера обслуживания, и здесь действуют законы рынка, однако каждая отрасль имеет свои особенности, и роль государства заключается только в контроле за законами в данной сфере экономики .К примеру, в банковской системе, где жестко регламентируется уставной капитал, существует система предоставления кредитов, оборот валютных средств и т.д. Но государство ни в коем случае не вмешивается в предпринимательскую, хозяйственную деятельность банков.
К сожалению, на сегодняшний день государство часто выступает в качестве учредителя медицинских учреждений, а эффективность деятельности этих организаций с точки зрения государственного участия мала. Так как все они де-юре представляют собой организации, преследующие прибыль, то требуется эффективное, основанное на законах управление. А приватизированные медицинские учреждения хотя и способны к эффективному функционированию, но предоставлены самим себе в связи с отсутствием правил игры и поэтому находятся под авторитарным правлением главных врачей учредителей.
Таким образом, при внедрении страхования сегодня страховщикам пришлось бы работать с медицинскими учреждениями, деятельность которых не регламентирована законами и реально бесконтрольна. В данной ситуации государство должно отказаться от хозяйственной деятельности в здравоохранении; часть медицинских учреждений должна быть приватизирована, а другая часть реорганизована в учреждения, не преследующие цель извлечения прибыли, собственниками которых могут быть коллективы, различные благотворительные фонды и общественные организации.
ДЛЯ УСПЕШНОГО ВНЕДРЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ медицинских учреждений в деле обеспечения медицинской помощи и предоставления медицинских услуг должна быть законодательно регламентирована и ограничена рамками лицензирования и аккредитации. Лицензирование должно стать не разовым процессом, а носить постоянный характер и проводиться под контролем государства. Для этого необходимо ввести институт лицензионных комиссаров для всех медицинских учреждений. Они смогут осуществлять контроль за объемом и качеством предоставляемой помощи, а также содействовать защите права страховых компаний и населения на получение медицинской помощи в данных учреждениях.
Для успешного функционирования медицинского страхования необходимо создать инфраструктуру медицинских учреждений, которая благодаря внедрению там медико-экономических стандартов, новых форм лицензирования и аккредитации реально обеспечит пациентов своевременной и качественной медицинской помощью. Особое внимание следует обратить на кадровую политику в здравоохранении, поднять ответственность медицинских учреждений за качество медицинской помощи, предоставляемой персоналом.
Система здравоохранения должна быть готова к приему такого «лекарства», как медицинское страхование, но вместе с этим важно знать способ применения и дозировку данного средства. В настоящее время действует закон о страховании, который регламентирует только добровольное медицинское страхование. Он включен в группу видов страхования, не связанных с риском для жизни. Данный обобщенный закон не может отражать все особенности медицинского страхования, поэтому необходимо принять отдельный закон о медицинском страховании в Армении.
ВО ВСЕМ МИРЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ПОДРАЗДЕЛЯЕТСЯ на обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС). ОМС — это социальный вид страхования, не преследующий прибыли, основными принципами которого являются:
— всеобщая вовлеченность;
— обязательное участие всех;
— равные объемы услуг для всех граждан;
— наличие обязательного минимума медицинских услуг в страховом полисе;
— участие государства и предпринимателей в финансировании системы;
— государственный контроль;
— независимость страховщика;
— свободный выбор врача и страховщика.
ДМС — это коммерческий вид страхования, осуществляемый за счет личных средств на добровольной основе и гарантирующий предоставление медицинских услуг (в основном дорогостоящих), которые не отражены в программах ОМС. ДМС преследует прибыль и имеет коммерческий рискованный характер.
В настоящее время здравоохранение в Армении финансируется по остаточному принципу, но элементы ОМС уже учтены в работе государственного агентства по финансированию здравоохранения. Естественно, что нынешняя инфраструктура системы здравоохранения позволяет последней худо-бедно функционировать, хотя и крайне неэффективно: средства, выделяемые по госзаказу, в 5-6 раз меньше необходимых, нет заинтересованности в качественном лечении больных (нет критериев качества), отсутствует возможность представлять и защищать интересы населения при получении медицинской помощи.
ДМС находится на низком уровне развития, охватывает всего 10-15 тыс. населения. Столь плачевная ситуация имеет объективные причины: отсутствие соответствующей инфраструктуры системы здравоохранения, установленных канонов на рынке медицинских услуг, критериев качества медицинских услуг, государственных программ развития этого вида страхования и т.д.
ВНЕДРЕНИЕ ОМС В АРМЕНИИ МОЖЕТ БЫТЬ ПРОВЕДЕНО ПОЭТАПНО, для этого необходимо реорганизовать агентство по финансированию в государственную страховую компанию. Из сферы ее ответственности необходимо вывести экстренную медицинскую помощь, а также первичную и узкоспециализированную помощь для граждан, не пользующихся льготами для социально необеспеченных групп населения. Сэкономленные средства можно направить на финансирование помощи социально необеспеченным слоям населения. Остальным гражданам придется застраховаться в различных страховых компаниях, обладающих соответствующей лицензией. Естественно, возникает вопрос о дополнительном налогообложении, крайне нежелательном. Однако необходимо помнить, что эти средства все равно крутятся в теневом обороте системы здравоохранения, роль государства состоит в том, чтобы перераспределить эти средства, вывести их из тени, в конечном итоге выиграет все общество, особенно те его члены, которые нуждаются в медицинской помощи.
ОМС должно проводиться силами страховых компаний и включать в себя элементы конкуренции. В этом случае возникает вопрос: в чем же заинтересованность страховых компаний, если у них нет прибыли? Она заключается в эффективном продвижении собственных программ ДМС, а также комиссионных, предусмотренных государством.
Здравоохранение, как и страхование, — сфера обслуживания. Без заинтересованности в клиенте и его интересах медицинская и экономическая эффективность этой сферы будет низка.
Внедрение и успешное осуществление медицинского страхования сопряжены со множеством проблем и задач. Используя опыт других стран, особенно стран СНГ, необходимо учитывать и совершенные ими ошибки. Очень важно подготовить «больного» — систему здравоохранения — к приему данного «лекарства». Необходимо спешить, ибо «болезнь», поразившая эту сферу, усугубится.
Т.ХАЧАТРЯН, к.м.н., генеральный директор II медобъединения
г. Ереван
