Проблема обеспечения медучреждений марзов специалистами узкого профиля всегда стояла остро. Однако за последние 2 года благодаря мероприятиям, предпринятым Минздравом РА, ситуация значительно улучшилась. О том, как работает министерство в этом направлении, рассказал начальник управления образования, науки и кадров Минздрава РА Тигран СААКЯН.
ВРАЧ ОТПРАВЛЯЕТСЯ В МАРЗ
Поскольку кадровая политика является одной из составных частей повышения уровня здравоохранения, внимание Минздрава РА направлено на решение этой проблемы, в частности, в марзах страны, где нехватка специалистов узкого профиля чувствуется особенно остро.
— Одним из шагов, предпринятых для решения этой проблемы, является создание в Минздраве базы данных о нехватке в том или ином медучреждении марзов специалистов как узкого, так и широкого профиля, — говорит Т.Саакян.
РАЗ В ТРИ МЕСЯЦА МИНИСТЕРСТВО ЦЕНТРАЛИЗОВАННО НАПРАВЛЯЕТ РУКОВОДСТВУ здравоохранения марзов письма с запросом данных о том, в каких конкретно специалистах нуждаются медучреждения марза. Данные обновляются каждые три месяца. Анализ данных показал, что медицинские учреждения марзов в основном нуждаются в анестезиологах-реаниматологах, хирургах-неонтологах, акушер-гинекологах и травматологах. Далее списки помещаются на сайт министерства и начинается конкретная работа.
— К нам часто приходят врачи, по той или иной причине оставшиеся без работы, которых мы, если позволяет их квалификация, направляем в медцентры марзов. Бывает, что приходят специалисты, направленные центром по трудоустройству, некоторые из них также отправляются работать в марзы. Ведется активная работа по переподготовке местных специалистов, — рассказывает Т.Саакян.
И самое главное. Уже около двух лет в министерстве действует система командировок врачей из многопрофильных больниц Еревана в региональные медучреждения. Врачей командируют сроком от одного до трех месяцев на основе договора, который составляется между ереванской больницей, где работал данный специалист, местным медучреждением и самим врачом. Основное место работы командированного врача и зарплата сохраняются. К ней прибавляются зарплата с нового места работы и дополнительная сумма, которую выплачивает Министерство здравоохранения. В целом эта сумма составляет 300 тыс. драмов. Жильем командированных врачей обычно обеспечивает руководство марзов, в некоторых случаях врачи сами арендуют квартиры. В случае необходимости договор с согласия врача может быть продлен. Если за этот промежуток времени не нашли нужного специалиста, то аналогичный договор заключается с врачом из другого медцентра Еревана. Широко практикуются и недельные консультации, когда врач данного медучреждения приглашает на основе договора столичного специалиста.
— Еще три года назад, — говорит Т.Саакян, — у нас было 500-600 свободных мест, сейчас — 353. Это можно объяснить и тем, что мы наладили систему временных командировок, а также при содействии марзпетов смогли подготовить нужных специалистов, обучающихся в рамках госзаказа. Если раньше молодые врачи в обязательном порядке должны были после окончания института какое-то время поработать в районах, то сейчас эта система изменилась. Со студентами, желающими обучаться по госзаказу, на I курсе заключается договор о том, что он по окончании института обязуется 3 года проработать в марзе по тому профилю, в котором нуждается местное медучреждение. В случае нарушения он обязан выплатить полностью ту сумму, которую государство затратило на его обучение. В противном случае вопрос будет решаться в судебном порядке. Все эти мероприятия привели к тому, что вопрос обеспечения специалистами узкого профиля медучреждений марзов постепенно решается..
СКОРАЯ ПОМОЩЬ СПЕШИТ НА ВЫЗОВ
Чаще всего официальные отчеты пестрят словами "планируется", "намечается", "предполагается" и т.п. Однако Госучреждение по реализации программ здравоохранения Министерства здравоохранения РА, действующее в рамках кредитной программы Всемирного банка (ВБ), приятно удивило тем, что 90% намеченной работы либо уже подходит к концу, либо находится в процессе реализации.
Семейная медицина осваивается в марзах
Как сообщил директор учреждения по реализации программы здравоохранения Минздрава РА Сергей ХАЧАТРЯН, в настоящее время в процессе осуществления находятся 3 программы, каждая из которых является логическим продолжением предыдущей, причем все они направлены на развитие здравоохранения в марзах.
ПЕРВАЯ ПРОГРАММА, начатая в 1997г. и завершившаяся в 2002г., включала проведение реформ с целью усиления первичной (амбулаторно-поликлинической) медпомощи (внедрение семейной медицины) и преобразование системы финансирования здравоохранения. Результаты внедрения первой программы оказались настолько эффективными, что было решено включить развитие семейной медицины во вторую программу (2004-2008гг.), добавив сюда и госпитальный сектор. В третью программу, являющуюся продолжением предыдущих, помимо первичного здравоохранения и госпитального сектора добавлено институциональное развитие и некоторые реформы медобразования. Эта довольно обширная часть программы пока находится в процессе разработки.
Такова ситуация в целом. А теперь конкретно. Первичная помощь в городах оказывается через поликлиники, в сельских местностях поликлиническая служба нецелесообразна. Врач небольшой сельской амбулатории вполне может выполнить все те небольшие процедуры, которые выполняет поликлинический врач, и потому внедрение семейной медицины началось именно с сельских амбулаторий и оказалось особенно эффективным в сельских местностях, где уже работают специально обученные семейные врачи и медсестры. Раньше амбулаторным врачам приходилось из-за простых анализов посылать пациентов в поликлинику или больницу ближайшего города. Сейчас этот вопрос отрегулирован. Семейные медики получили соответствующие права и образование, амбулатории оснащены нужным оборудованием, благодаря чему уровень первичной помощи в сельских местностях значительно повысился.
Как правило, одна амбулатория обслуживает около 2 тысяч человек. Если население составляет 8-10 тысяч человек, в амбулатории работают два врача. Каждая амбулатория имеет свои фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), представленные средним медперсоналом. На сегодняшний день в системе здравоохранения РА действуют 255 амбулаторий и 614 ФАПов, которые обслуживают все население.
— В целом, — говорит С.Хачатрян, — с 2001 по 2008 г. в стране в рамках кредитной программы ВБ создано 105 амбулаторий и учреждений семейной медицины, из них 52 здания отремонтировано, а 73 построено. Больше всего медучреждений было построено в Сюникском марзе (13), затем идут Гегаркуник (10) и Армавирский марз (9). В 2009 году планируется отремонтировать еще 14 и построить 8 амбулаторий. В рамках кредитной программы ВБ уже обучены 960 семейных врачей и 988 семейных медсестер. В настоящее время еще 226 семейных врачей проходят переквалификацию.
Советское наследие
Но хотя в семейную медицину было вложено много средств и сельчане были довольны, выяснилось, что население марзов уезжает лечиться в медучреждения Еревана.
— БЫЛО ОЧЕВИДНО, — говорит Сергей Хачатрян, — что отток больных связан с более чем неудовлетворительными условиями марзовских больниц. Но и это не все. Реформа финансирования усугубила положение — теперь деньги "идут" за больным, т.е. чем меньше в медучреждении больных, тем меньше там денег. Понятно, что в такой ситуации условия марзовских больниц никак не могли измениться к лучшему. И еще: чем меньше больных, тем быстрее врач, даже самый квалифицированный, теряет свои профессиональные навыки. Получается порочный замкнутый круг, который мы, если хотим поднять госпитальный сектор, должны разорвать. Помимо перечисленного нам остались в наследство пережитки советской системы здравоохранения. В первую очередь большое количество больниц. Считалось, что чем больше коек, тем лучше здравоохранение и тем больше вкладывалось в него денег. Сегодня эта система кардинально изменилась: деньги вкладываются не в койку и не в зарплату, а в излечение больного. Вот эту кардинальную разницу между советской и нынешней системой здравоохранения нам надо преодолеть, эффективно используя выделенные деньги.
Планы ны будущее
Чтобы разорвать порочный круг, Минздрав решил в каждом марзе построить по одной современной, оснащенной необходимым оборудованием и инфраструктурой больнице, соответствующей нынешним требованиям. Это в первую очередь создание хорошего приемного отделения с реанимационными койками. Иначе говоря, обеспечить скорую помощь. В приемных отделениях этих центров должны быть необходимые медикаменты, лечебная и диагностическая аппаратура для быстрого реагирования и спасения жизни человека.
В ТАКИХ ЦЕНТРАХ ПРЕДУСМАТРИВАЕТСЯ создание терапевтического, гинекологического и хирургического отделений с хорошим хирургическим залом и перевязочной. Иначе говоря, с изменением формы финансирования полностью меняется и концепция работы больниц.
— Поэтому мы в первую очередь ремонтируем основные медцентры страны, после чего займемся вопросом повышения уровня образования врачей марзовских больниц, — говорит Сергей Хачатрян. — Современные больницы требуют нового подхода и стиля управления. И этому подходу тоже необходимо обучать. Одна из поставленных перед нами серьезных задач — обучение медсестер как связующего звена между пациентом и врачом. Будет поставлен также вопрос стратегического планирования, ранее не поднимавшийся в нашей стране.
Стратегическое планирование, как выяснилось, в общих чертах заключается в определении направления, в котором будет развиваться та или иная больница в течение 8-10 лет, для чего необходимо выявить основные проблемы здоровья населения. Так, если в каком-то марзе перевешивают кардиологические проблемы, то понятно, что там должна интенсивно развиваться кардиологическая служба. Но эти исследования, а также дальнейшая реализация плана, т.е. вопрос того, что важнее открыть в данной клинике — отделение или палату, должен решаться не в Ереване, а на местах.
Известно, что в Гюмри очень остро стоит кардиологическая проблема и большинство больных оттуда приезжают лечиться в Ереван. Благодаря содействию правительства и инвестициям со стороны Всемирного банка этот вопрос уже находится на стадии решения. В Гюмри в скором времени будет сельская кардиологическая служба и надлежащее оборудование. Теперь стоит задача — обучить местные кадры стратегическому планированию и управлению своими финансами.
Ереванцы будут лечиться в Гюмри
Что конкретно сделано в госпитальном секторе за последние годы?
ПОДХОДИТ К КОНЦУ СТРОИТЕЛЬСТВО СОВРЕМЕННЫХ БОЛЬНИЦ В РАЗДАНЕ И ИДЖЕВАНЕ, начатое в 2008г. Ведется строительство больниц в Арарате, Армавире, Апаране, Горисе, которое будет завершено до конца 2009 г. Больница строится на средства, которые правительство РА занимает у Всемирного банка для реализации своих программ, в данном случае — улучшения сферы здравоохранения в марзах. Кроме этих строящихся медучреждений в процессе разработки находится проект большой суперсовременной больницы в Гюмри.
— Дело в том, — объясняет С.Хачатрян, — что после землетрясения почти все больницы Гюмри размещены в зданиях, не предназначенных для медучреждений. Новая четырехэтажная больница будет соответствовать всем современным требованиям, что позволит решить стоящие перед врачами проблемы. Предусмотрено также маленькое однодневное хирургическое отделение для больных, не нуждающихся в длительном пребывании в больнице. В разработке проекта принимали участие не только наши, но и европейские специалисты, а также архитектор, специализирующийся в строительстве больниц. Так что не исключено, что больные из Еревана будут ездить лечиться в Гюмри. Строительство начнется в этом году. Еще одна больница в скором времени начнет функционировать в Гаваре, где будут объединены роддом и старая больница. Ремонт зданий уже ведется.
Строительство новых, современных больниц, оснащенных оборудованием, которое правительство приобрело для их нормального функционирования, поднимет здравоохранение в марзах на качественно новый уровень и остановит отток больных из марзовских медучреждений в столичные.
В СТОЛИЦУ ЗА ЗДОРОВЬЕМ? ТОЛЬКО В ОСОБЫХ СЛУЧАЯХ
Не секрет, что уровень развития здравоохранения в марзах ниже, чем в Ереване. Это объясняется как объективными, так и субъективными причинами. В годы независимости руководство столичных медучреждений проявило большую активность в налаживании связей с различными международными организациями, что, к примеру, активизировало обмен кадрами, клиники обогатились различной лечебной и диагностической аппаратурой, много медтехники было получено по благотворительной линии. Все это значительно повысило уровень и качество медпомощи в Ереване.
В МАРЗАХ В ЭТОМ ПЛАНЕ СИТУАЦИЯ ОКАЗАЛАСЬ СЛОЖНЕЕ. В те годы правительство не имело возможности выделять достаточные средства на обеспечение медучреждений медтехникой, и только в последние несколько лет начали выделяться суммы на обеспечение больниц и медцентров необходимым оборудованием. В этом плане особенно большую работу Минздрав РА проводит в марзах страны, что стало возможно благодаря кредитной программе Всемирного банка. Как сказал начальник Государственного здравоохранного агентства Министерства здравоохранения РА доктор меднаук, профессор Ара Тер-Григорян, уже сейчас предусмотрено в каждом марзе построить по одной современной благоустроенной больнице и оснастить ее всей необходимой техникой.
Наряду с этой программой, уже находящейся в процессе реализации, в повестке дня стоит вопрос повышения качества медуслуг. Понятно, что уровень услуг находится в прямой зависимости от квалификации кадров и финансирования.
Еще один вопрос, требующий безотлагательного решения, — остановка оттока больных из марзов в ереванские медучреждения из-за сравнительно низкого уровня медуслуг в регионах.
— Дело в том, — объясняет А.Тер-Григорян, — что лечение ряда заболеваний, которые требуют высоких технологий и определенной подготовки медперсонала, не может быть обеспечено во всех регионах страны. Это, к примеру, онкологические и офтальмологические заболевания, нейрохирургия, кардиохирургия и т.п. Такие больные однозначно должны быть направлены на лечение в Ереван (речь идет о необеспеченном слое населения). Однако проведенные агентством по поручению министра исследования показали, что в ряде случаев пациенты, направленные в Ереван, могли с успехом получить необходимую им медпомощь и на местах. По данным минувшего года, в Ереван из марзов республики было направлено 6 тысяч (!) больных. Дальнейшая обработка данных показала, что лечение почти половины этих больных не требовало каких-то сложных технологий — к примеру, грыжа, аппендицит, сердечно-сосудистые, гастроэнтерологические и нефрологические болезни и т.д.
— Наше предложение заключается в том, — говорит Тер-Григорян, — чтобы больного, прежде чем направить в Ереван, обязательно осмотрели в марзовской больнице и только после этого решался бы вопрос его дальнейшего лечения в Ереване.
НО ЭТО ОДНА СТОРОНА ВОПРОСА. С ОТТОКОМ БОЛЬНЫХ УХОДЯТ И ФИНАНСЫ, выделенные на их лечение в больницах марзов. Между тем деньги могли быть использованы на благоустройство данного медучреждения.
— Иначе говоря, — сказал начальник агентства, — мы должны настолько повысить качество медуслуг в марзах, чтобы больные могли на местах получать надлежащее лечение, а в Ереван направлялись лишь те, кто действительно нуждается в этом. Такое решение проблемы остановит отток больных из марзов, сэкономит их время и деньги, а марзовские больницы не будут лишаться столь нужных им дополнительных финансовых средств.
В скором времени будут разработаны конкретные условия, на основании которых больные смогут проходить лечение в Ереване. Будет учтен и тот факт, что во многих марзах нет специалистов узкого профиля.
— Здесь может быть несколько вариантов, — объясняет А.Тер-Григорян. — Например, работающий в марзе специалист узкого профиля не владеет какими-то знаниями, и чтобы больных не направлять в Ереван для, допустим, определения необходимой ему дозы инсулина, специалиста нужно вооружить соответствующими знаниями. Сейчас мы вместе с управлением кадрами, лечебным управлением и руководством управления здравоохранения марзов планируем разработать программу по повышению квалификации медперсонала марзовских больниц и поликлиник. Если же в марзах отсутствуют специалисты узкого профиля, то можно командировать на рабочие места врачей из столичных медучреждений, создать им соответствующие условия, обеспечить жильем и т.д. Если по каким-то причинам и это решение окажется затруднено, можно составить график для ведущих специалистов Еревана, которые раз в месяц или в неделю будут консультировать больных в определенных регионах. Таким образом, мероприятия довольно разнообразны и все это приведет к повышению уровня здравоохранения в марзах.
Сегодня одной из основных задач Министерства здравоохранения является создание такого качества медпомощи в марзах, чтобы больные не тратили время и деньги на поездки в Ереван и лечились на местах.
— Мы далеки от мысли, что наши сограждане в регионах должны лечиться только на местах, — сказал А.Тер-Григорян. — Речь идет о том, чтобы поднять качество медуслуг в марзах и дать местному населению возможность лечиться по месту жительства.
ПОЛУЧИЛИ ДОЛГОЖДАННУЮ АППАРАТУРУ
В бюджете Министерства здравоохранения РА на приобретение медицинского оборудования в 2008г. было предусмотрено 1 млрд 368 млн 300 тыс. драмов. Закуп медицинской техники осуществляется Государственным комитетом по закупу РА на основе тендера. О том, каков порядок приобретения и распределения медицинского оборудования, рассказывает советник министра здравоохранения Лаура ЕНОКЯН.
ПО СЛОВАМ СОВЕТНИКА, марзовские медицинские учреждения недостаточно обеспечены современным медицинским оборудованием по сравнению со столичными учреждениями, что сказывается на качестве оказываемой населению медицинской помощи. Именно поэтому правительство РА и лично министр здравоохранения А.Кушкян уделяют особое внимание обеспечению медицинских учреждений марзов современным медицинским оборудованием. Это является приоритетом в политике Министерства здравоохранения.
При очередных поездках по марзам министр А.Кушкян лично ознакомился с проблемами, связанными с состоянием технопарка медицинских учреждений каждого марза.
— Средства, выделенные в 2008г. на приобретение медицинской техники, в основном были направлены на приобретение аппаратуры, связанной с лечением больных, а именно: закуплены аппараты искусственной вентиляции легких, ингаляционные аппараты для наркоза, кардиомониторы, операционные столы, кювейзы и специальные столы с обогревом для новорожденных, гинекологические кресла и т.д (всего 26 наименований и 604 единицы медицинского оборудования). Большая часть закупленной медицинской техники была передана марзовским медицинским учреждениям.
ПОРЯДОК СОСТАВЛЕНИЯ ПЕРЕЧНЯ необходимой медицинской техники и ее распределения следующий.
В конце каждого года МЗ РА от марзпетов и директоров медицинских учреждений получает списки необходимого медоборудования, которые рассматриваются специальной комиссией , созданной в МЗ по решению правительства РА. После чего формируется окончательный список медицинского оборудования для закупа. Этот список передается Государственному комитету по закупу РА для объявления тендеров. При формировании списка учитываются также приоритетные направления политики МЗ РА для данного года. Так, в прошлом году было решено усилить службу родовспоможения, а также реанимационно-анестезиологическую, хирургическую и амбулаторно-поликлиническую службы. Марзовские медицинские учреждения в прошлые годы частично были обеспечены диагностической аппаратурой. В настоящее время внимание МЗ РА направлено на обеспечение и подготовку кадров для марзовских медицинских учреждений.
— Хотелось бы, чтобы во всех марзах мы имели современную диагностическую аппаратуру, например, компьютерный томограф и под. , из-за отсутствия которой больные из некоторых марзов приезжают в столицу. В Лорийском, Ширакском, Котайкском и Сюникском марзах уже имеются компьютерные томографы, приобретенные по гуманитарной линии. Как сложится в дальнейшем ситуация в этом направлении, покажет время. — говорит Л.Енокян.